姓      名：

學(xué)號(hào)：

班 級(jí)：

學(xué)院：

免聽(tīng)課程名及開(kāi)課學(xué)院

課程名：

授課教師

開(kāi)課學(xué)院：

免聽(tīng)課程的學(xué)分與學(xué)時(shí)

學(xué)分：

學(xué)時(shí)：

免聽(tīng)課程上課時(shí)間與地點(diǎn)：

時(shí)間：

地點(diǎn)：

申請(qǐng)免聽(tīng)理由：

申請(qǐng)人簽字：

                 年    月    日

學(xué)生所在學(xué)院教務(wù)負(fù)責(zé)人審核：

 簽章：

      年    月    日

授課教師意見(jiàn)：

                                                 簽章：

                                                     年    月    日