姓  名

性 別

學(xué) 號(hào)

學(xué)  院

班 級(jí)

入學(xué)年月

宿 舍

號(hào) 室

手機(jī)

家長(zhǎng)（家屬）電話

自有住房

□是□否

詳細(xì)地址

房屋所有人（出租人）姓名及電話

本人

承諾

 一、在校外住房期間，注意人身安全和財(cái)產(chǎn)安全的自我保護(hù)；

二、每周向輔導(dǎo)員書(shū)面匯報(bào)住宿情況（有情況報(bào)情況，無(wú)情況報(bào)平安）。

申請(qǐng)校外租房原因、起訖時(shí)間（以一學(xué)期為限）：

校外住房起訖時(shí)間： 年   月   日 至 年   月   日

原因：

申請(qǐng)人簽名：          年    月   日

學(xué)生家長(zhǎng)（家屬）意見(jiàn)：

家長(zhǎng)簽名：           年    月    日

學(xué)院意見(jiàn)：

負(fù)責(zé)人簽名（蓋章）：

年    月   日

宿舍管理部門(mén)意見(jiàn)：

負(fù)責(zé)人簽名（蓋章）：

                     年    月   日

黨委學(xué)生工作部（處）意見(jiàn)：

負(fù)責(zé)人簽名（蓋章）：

                   年    月   日

保衛(wèi)處意見(jiàn)：

負(fù)責(zé)人簽名（蓋章）：

                     年    月   日